Disturbo borderline di personalità

DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ

Ciascun individuo possiede una personalità, nonché l’insieme di tutti i comportamenti, volti a determinare le sue funzionalità sociali, professionali e affettive. Quando questa sfera della vita del soggetto non opera correttamente e comporta danni, non solo alla comunità di persone circostante, ma anche all’individuo stesso entriamo nel campo dei disturbi di personalità. Il disturbo di personalità Borderline (DPB), non fu considerato tale fino agli anni ‘70.

Questa mancanza era dovuta alla complessità diagnostica della condizione e ai suoi molteplici sintomi, i quali spesso variavano da soggetto a soggetto e coesistevano con altre malattie. 

ORIGINE E STORIA

Il termine “Borderline”, che per un lungo periodo non venne riconosciuto nella nomenclatura psichiatrica, veniva inizialmente utilizzato per riferirsi a pazienti, cui comportamento era peggiore di quello dei compagni oppure a soggetti, i quali presentavano i sintomi delle due psicosi maggiori: la schizzofrenia e la nevrosi. Nessuno all’epoca considerò una forma che si sarebbe potuta collocare in una via intermedia.

Questa concezione mutò quando gli psicoanalisti cominciarono a rendersi conto che vi erano pazienti con delle forme di psicosi diverse da quelle classiche, più morbose e refrattarie.

Nel 1930 il termine indicava pazienti difficili sia da analizzare che da curare, dato che si trovavano al confine di due disturbi già conosciuti. I primi studi cominciarono ad essere condotti nel 1938 da A. Stern, considerato uno dei maggiori contributori per la diffusione del termine. Nel frattempo i trattamenti utilizzati, ovvero la psicoanalisi di Freud, e l’ipnosi si rivelavano spesso inefficiente e talvolta peggioravano la condizione dei pazienti, i quali venivano dunque definiti “troppo disturbati”.

Un grande contributo fu dato tra il 1953 e il 1967 anche da R. P. Knight e O. Kernberg. Egli è considerato il padre di questo disturbo ed è il primo a parlare di: “organizzazione della personalità Borderline”.

Una prima ipotesi, ideata nel 1968 riconduceva il DPB ad una schizzofrenia non psicotica e successivamente ad una variante del disturbo post-traumatico da stress. Tutte queste definizioni furono però smentite con ulteriori studi. Con il progressivo interessamento e le continue ricerche, dagli anni ‘70 in poi, i medici cominciarono ad attuare nuovi trattamenti, con la speranza che si rivelassero efficaci. Ne sono un esempio le terapie cognitivo-comportamentali, le stesse che venivano utilizzate con i pazienti i quali soffrivano di depressione, ma con alcune modifiche per poterle applicare ai disturbi di personalità. In quel periodo le problematiche di questa condizione assunsero sempre più rilievo nella società e molti desideravano definirne i sintomi a livello sia clinico che empirico, in modo tale da poter diagnosticare con sicurezza questo disturbo. Nel 1980 il disturbo borderline entrò a far parte del “Manuale diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali”, 3º edizione, come disturbo di personalità sull’AsseII.

Il DSM-III conteneva  otto criteri diagnostici ben precisi, aggiornati dopo due decenni nell’edizione successiva, per riuscire a fare una diagnosi più rigorosa, grazie alla quale si potesse distinguere il DPB da altre forme di disturbi.
Essendo ufficialmente riconosciuto come disturbo della personalità, al DPB è stata dunque data una definizione più univoca, ovvero: una malattia mentale che si trova al confine con i disturbi di area psicotica e nevrotica.

DIAGNOSI

 Negli anni 2000 si pensava che il DPB  non potesse essere diagnosticato a soggetti con età inferiore ai diciotto anni,  ma attualmente è diagnosticabile anche nei bambini, purché i sintomi persistano per più di un anno e il soggetto sia in presenza di almeno 5 dei 9 sintomi principali, per gli adulti questo limite di tempo non è necessario.

Per diagnosticarlo si ricorre all’utilizzo di test psicologici validi e standardizzati.

Nonostante tutti i progressi fatti durante gli anni, ad oggi l’informazione è ancora molto poca, le famiglie con un proprio caro in questa situazione si sentono abbandonate a sé stesse e le cure basate su evidenze scientifiche sono scarse. L’insieme di questi fattori comporta danni sia al paziente affetto da questo disturbo, sia alle persone che lo circondano, le quali non sanno come gestirlo o aiutarlo. 

Secondo le stime del DSM-IV, questo disturbo colpisce tra l’1,6% e il 5,9% della popolazione, con una maggiore incidenza nella parte femminile, con un 75%.

SINTOMI

Il dusturbo Borderline di personalità è caratterizzato da una varietà molto vasta di sintomi, i quali si presentano più frequentemente in tarda adolescenza o età adulta, con tra le 126 e le 198 combinazioni possibili. Prima di tutto queste persone sanno nascondere molto bene i propri sintomi agli sconosciuti e a tutti coloro che non fanno parte del loro nucleo famigliare, si parla dunque di “competenza apparente”. Dato che la malattia non intacca le capacità intellettive, i malati spesso conducono una vita “normale” al di fuori delle mura domestiche, ed sono perfettamente in grado di sostenere gli studi, realizzarsi dal punto di vista lavorativo, talvolta anche in campi creativi. Nonostante ciò se il disturbo non viene diagnosticato e non viene intrapresa una terapia; chi ne soffre , pur essendosi creato una facciata di tutto rispetto non sarà mai felice, continuerà a nuocere a sé stesso e a coloro che gli sono vicini, come un eventuale partner. I soggetti affetti presentano anomalie su più dimensioni: instabilità sia nella sfera affettiva, sia in quella emotiva che relazionale. Questi individui utilizzano meccanismi di difesa primitivi, tipici dei bambini, soprattutto quando non sanno cosa gli altri si aspettano da loro attuando dunque una vera e propria regressione. Tendono, in oltre a dividere il mondo in “buoni” o “cattivi” senza vie di mezzo e cercano in tutti i modi di evitare l’abbandono, di cui hanno estremamente paura, da parte di qualcuno a cui tengono particolarmente, come un coniuge. Quest’ultimo è spesso idealizzato e riempito d’amore all’inizio della relazione ma può essere del tutto svalutato alla prima, minima delusione. Questo disturbo non si manifesta solo nel rapporto con gli altri ma influenza anche la percezione che le persone le quali ne sono affette hanno di sé stesse, con continui cambiamenti nei valori, negli obbiettivi e nelle opinioni, questa caratteristica può causare una grave sofferenza di tipo emotivo. Non sapendo come calmarla i malati ricorrono ad atti di autolesionismo, perché il dolore fisico calma quello mentale ed è, secondo loro, più sopportabile. Nonostante ciò vi sono soggetti, i quali non sentono assolutamente dolore durante questi atti e si trovano dunque in uno stato peggiore del resto dei pazienti, con livelli di depressione elevati e diffusione di tentativi di abuso sessuale. Si ha dunque un’analgesia al dolore che comporta conseguenze sul piano sensoriale e psicologico.

Sono molto ricorrenti anche pensieri suicidari, i quali non recano un vero sconvolgimento nei diretti interessati ma vengono da loro descritti alla pari di un atto di autolesionismo. I tentativi di suicidio di fatto, sono percepiti come possibile metodo per regolare le proprie emozioni, dalle quali i malati si sentono sopraffatti per la maggior parte del tempo, vivendo uno stato di disforia. 
Dopo il tentativo di togliersi la vita, gli individui si sentono meglio per un breve periodo, ritenendosi nuovamente capaci di gestire il loro stato emotivo.

Essi conducono in molti casi uno stile di vita sregolato, con abuso di alcolici o sostanze, spese al di sopra delle proprie possibilità economiche, gioco d’azzardo e decisioni guidate dall’impulsività. Queste caratteristiche sfociano spesso in episodi di rabbia e aggressività del tutto inappropriati, causati nella maggior parte dei casi da separazioni o rifiuto. La durata degli scatti d’ira non è assolutamente prevedibile a causa delle loro continue alterazioni dell’umore.

Le personalità Borderline fanno fatica a distinguere il reale dall’immaginario ed in loro, è molto comune il fenomeno della dissociazione o esteriorizzazione, accompagnato anche da un continuo senso di vuoto o noia.

È dunque evidente che questi soggetti abbiano un attaccamento di tipo evitante, il quale può essere indirizzato non solo verso le persone ma anche verso oggetti come pupazzi, vivono ogni tipo di relazione in maniera molto profonda ma allo stesso tempo distruttiva.

Tutte queste caratteristiche fanno sì che spesso i famigliari o i partner dei malati si sentano confusi e  facciano fatica a rimanere loro accanto.

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI

Prima di analizzare dei possibili trattamenti e delle possibili cure del DPB bisogna precisare che questo disturbo non è una malattia ma una sindrome, dato che non deriva da una singola causa biologica, ma da più cause messe insieme. Di conseguenza, i sintomi visti in precedenza, i quali sono per lo più veicolati dai neurotrasmettitori possono essere trattati con sostanze farmacologiche. Queste sono spesso più di una per controllare e intervenire sui diversi aspetti della sindrome, anche perché attualmente nessun farmaco è stato riconosciuto ufficialmente, a livello istituzionale per il trattamento di questa problematica. I farmaci non intervengono solo su un sintomo ma su vari circuiti chimici, dunque l’atteggiamento adottato è quello di provare un farmaco alla volta per valutarne globalmente gli effetti, sia positivi che collaterali e successivamente decidere sé e quale medicina aggiungere, interrompendo all’occorrenza l’assunzione di farmaci nocivi. La terapia farmacologica non aiuta nelle relazioni interpersonali e perciò deve essere integrata con la psicoterapia, ma grazie ai medicinali il paziente è più propenso ad impegnarsi in un trattamento di questo genere. Durante i momenti di grande stress o rabbia, ad inizio del percorso, i terapisti consigliano l’uso dei neurolettici, ovvero farmaci che riducono e stabilizzano i livelli di dopamina; neurotrasmettitore implicato nella manifestazione di molti sintomi.

I neurolettici hanno un effetto ad ampio spettro e aiutano a gestire le tre categorie dei domini sintomatologici: i sintomi cognitivi e percettivi, l’instabilità emotiva e sintomi comportamentali impulsivi. Un farmaco particolarmente efficace è la Clozapina, potente antipsicotico atipico, provato sui pazienti con DPB. 
Nonostante i buoni effetti, l’utilizzo delle cure farmacologiche è consigliato solamente per periodi brevi, che possono andare da qualche settimana a qualche mese e in dosi basse, questo perché vi è il rischio che non vengano più tollerati se utilizzati a lungo termine, ma questa decisione dipende molto dal giudizio clinico, dato che non vi sono degli studi concreti sulla questione.

Altri farmaci molto utilizzati per calmare l’instabilità emotiva e non solo sono gli antidepressivi SSRI, somministrati nelle medesime dosi dei pazienti che soffrono di depressione. Questi medicinali, al contrario dei neurolettici, non hanno effetti collaterali gravi o rilevanti e non sono pericolosi se assunti in dosi al di sopra del consentito. Non è detto che un particolare SSRI, produca gli effetti sperati, in questi casi, dopo la somministrazione del farmaco per circa un mese e mezzo è opportuno tentare un antidepressivo diverso che potrebbe rivelarsi più efficace.

In caso di interruzione di una cura farmacologica di questo tipo, i comportamenti impulsivi possono ripresentarsi nel giro di pochi giorni. 

Le altre medicine che sono spesso prescritte ai pazienti con la sindrome Borderline sono: gli ansiolitici, consigliati soprattutto nei periodi di manifestazione di ansia cronica e acuta. Gli studi fatti su questi farmaci sono pochi ma spesso se ne abusa con una conseguente dipendenza del paziente da essi. I tentativi di interruzione della cura possono condurre a sintomi di astinenza o convulsioni. Non tutti gli ansiolitici comportano effetti positivi, ed alcuni come l’Alprazolam, possono peggiorare la situazione dei malati. Infine altri farmaci utili sono gli stabilizzatori dell’umore, i quali riducono anche l’aggressività, come ad esempio il Valproato, il quale richiede monitoraggio per quanto riguarda i dosaggi e non ha effetti collaterali particolarmente nocivi. La durata del trattamento farmacologico non è mai stata definita completamente, una delle possibili soluzioni consiste nel tenere costantemente sotto controllo il paziente, somministrandoli i farmaci a lui più adatti fino a che egli non impari a gestire ed eventualmente superare i momenti di stress ed impulsività autonomamente, con la seguente sparizione dei sintomi legati all’assunzione dei medicinali.

TERAPIA DIALETTICO COMPORTAMENTALE

Oltre alle terapie farmacologiche, come detto in precedenza, sono fondamentali anche altre tipologie di terapia. Nel 1993 la dottoressa M. Linehan, basandosi su alcuni studi svolti su delle donne che soddisfacevano i requisiti per una diagnosi di disturbo Borderline ha sviluppato una terapia mirata e pensata per loro. Ella capì che molti dei comportamenti che le pazienti avevano, soprattutto quelli autolesionistici, venivano messi in pratica per controllare il dolore emotivo o perché non sapevano come gestire le emozioni. Per aiutare queste persone Linehan mise in atto un programma suddiviso in quattro moduli.

Ognuno di essi serviva per spiegare ed insegnare alle donne come mettere in pratica diverse abilità, in modo tale da rendere la loro sofferenza e i loro sbalzi d’umore più controllabili e meno dannosi. 

Un punto fondamentale di questa terapia è la capacità di pensare in modo dialettico, non solo da parte del malato ma anche da parte dei famigliari.

Questa modalità di pensiero fa si che i congiunti del soggetto con DPB imparino a non giudicarlo, ma bensì lo aiutino a trovare una soluzione; mentre egli con il tempo deve impegnarsi ad uscire dalla sua visione estremistica delle cose, trovando un equilibrio, una via di mezzo, che gli faccia comprendere che gli opposti possono coesistere. 

Conseguentemente ad un nuovo modo di pensare e di vedere la realtà circostante i pazienti cominciano ad avere un nuovo modo di reagire alle situazioni che gli si presentano nella vita di tutti i giorni ed è questo il fulcro della DBT.

I modi di comportarsi e le reazioni di una personalità Borderline sono nocivi ed autodistruttivi, per ovviare a ciò si cerca di stabilire nuove regole da seguire, non solo per scoraggiarne l’atteggiamento disfunzionale ma anche per sostituirlo del tutto con nuove modalità di reazione.
Tale terapia si basa molto sull’impegno e sulla forza di volontà del paziente.
I familiari a loro volta devono riuscire ad avere un alto grado di compassione, supporto e collaborazione, imparando nuove forme di interazione  per aiutare al meglio il malato e farlo sentire accettato.
Questo trattamento vuole far uscire le persone con DPB dai loro schemi di pensiero rigidi, insegnandoli a agire e prendere decisioni in modo flessibile, diventando più aperti verso un possibile compromesso, tramite un dialogo pacato e sincero senza che esso sfoci in un conflitto.
Il percorso terapeutico si sviluppa su alcuni principi di base: si parte dalla concezione che i pazienti stiano facendo il meglio che è in loro potere ma possono sempre migliorare e loro vogliono migliorare. I pazienti devono capire che è necessario sviluppare le proprie capacità di problem solving e che non possono non affrontare con successo la terapia. In fine anche i terapeuti stessi che trattano questo tipo di pazienti hanno bisogno di supporto.

Solitamente i pazienti devono svolgere sia incontri individuali con il terapeuta che incontri di gruppo due volte a settimana per migliorare le competenze interpersonali. Gli incontri di gruppo sono strutturati come una vera e propria scuola, con manuale, esercizi e compiti da svolgere a casa. Si cerca di far acquisire al paziente un nuovo repertorio di risposte e reazioni funzionali i quali prima applicherà con il terapeuta, il quale ha il compito di accertarsi che il soggetto stia partecipando attivamente in maniera produttiva e poi in situazioni reali nella vita di tutti i giorni. I pazienti alla fine del periodo della terapia non vengono abbandonati, infatti possono scegliere di far parte di altri gruppi di supporto in maniera continua. Oltre a questa terapia, che è la più utilizzata per il DPB, vi sono altre terapie: la terapia dello schema , cui scopo è quello di far capire al paziente stesso le proprie distorsioni e sfidarle nella vita di tutti i giorni, facendo si che egli diventi un “adulto sano”. Il trattamento di gruppo STEPS consiste invece nel ridurre i comportamenti autolesivi e il numero di ricoveri, dunque può svolgersi in aggiunta ad altri trattamenti psicoterapeutici in corso.

RUOLO FAMILIARE

Fin dall’infanzia la famiglia gioca un ruolo fondamentale nella vita di ciascuno di noi. Spesso però i congiunti dei malati si dimenticano di quanto il loro supporto e la loro comprensione siano importanti per i loro cari, lasciandosi coinvolgere nei conflitti che si creano a causa dell’incapacità di comunicare in modo nuovo. Far riscoprire queste abilità è uno dei punti cardine del pensiero dialettico nella DBT. Molti studi tendono a focalizzarsi sui sintomi e sulle possibili cure ma si parla poco delle difficoltà che si creano nei nuclei familiari e di come gestire queste situazioni in cui il malato grava sul resto della famiglia, non solo dal punto di vista emotivo ma anche economico.

I conviventi di fatto, si trovano a dover fare ricerche, informandosi sulle strutture e sulle cure più adeguate; sperando sempre di trovare una soluzione veloce e definitiva per far tornare il loro caro com’era prima della sindrome.

È opportuno che i familiari imparino tutto quello che c’è da sapere sul problema e tutti i metodi più efficaci per gestirlo.

Essi hanno tutti preoccupazioni comuni come il futuro del paziente, la sua comprensione e accettazione della propria condizione e la risoluzione dei conflitti interni.
Un ulteriore difficoltà per le famiglie è il rischio di incorrere in diagnosi multiple e nell’incompetenza per quanto riguarda i medicinali e i dosaggi di essi. 

Ardua è anche la condizione di genitori di cui figli cominciano a presentare i sintomi nell’età adolescenziale o dell’infanzia, il padre e la madre cominciano subito a sentire la mancanza della relazione precedente, che avevano con i propri bambini. Purtroppo gli studi su questo disturbo sono meno approfonditi di quelli di altre problematiche come il bipolarismo, perciò non vi sono dei metodi empirici su come aiutare i malati. Pur non essendovi soluzioni definitive e comportamenti ben precisi da seguire la famiglia con una personalità borderline deve impegnarsi a seguire tre principi fondamentali: la fase di riconoscimento in cui nonostante tutte le minacce e i litigi il malato non è il cattivo della situazione ma bensì una vittima che si sente incompreso sia dagli altri che da sé stesso. Molti malati sono consapevoli degli sforzi e del peso che rappresentano per le rispettive famiglie e provano un senso di colpa per questa situazione, faticano però a rendersi conto della difficile situazione che si crea a livello comunicativo con i cari. Un’altra fase molto importante è quella della resistenza, i congiunti devono riuscire a mantenere la lucidità e la calma in ogni situazione, cercando di porre sempre dei limiti e correggere i comportamenti disfunzionali del malato nonostante tutte le possibili resistenze da egli poste. Infine è bene avere la capacità di ricostruire la relazione. Per fare ciò ci sono diverse guide che le famiglie possono seguire ma anche usufruire della psicoeducazione e della terapia familiare. Attualmente vi sono organizzazioni di famiglie con un membro con DPB, come la National Alliance for Borderline Personality Disorder le quali cercano di trasformare questa malattia in un punto di forza, sostenendosi a vicenda.

SI PUÒ GUARIRE?

Il disturbo bordrerline di personalità è solitamente una condizione cronica, dalla quale è molto difficile guarire. Nonostante ciò grazie ai farmaci, alle terapie e al supporto della comunità il paziente può fare molti progressi già dopo i primi mesi, per poi continuare a migliorare sempre più. Dunque una guarigione completa non è garantita ma il malato può raggiungere una maggiore stabilità emotiva.