Disturbo borderline di personalità

Il disturbo borderline di personalità è una sindrome psichiatrica al confine tra i disturbi di area psicotica e nevrotica.

Ciascun individuo possiede un insieme di comportamenti, volti a determinare le sue funzionalità sociali, professionali e affettive. Quando questa sfera non opera correttamente e comporta danni, sia alla comunità di persone circostante, sia all’individuo stesso, si parla di disturbi di personalità.

Il disturbo borderline di personalità (DBP) non fu considerato un disturbo fino agli anni Settanta, a causa della complessità diagnostica di questa condizione e dei suoi molteplici sintomi, i quali spesso variano da soggetto a soggetto e coesistono con altre malattie.

Origine e storia

Il DBP per un lungo periodo non venne riconosciuto nella nomenclatura psichiatrica. In lingua inglese, la parola borderline veniva inizialmente utilizzato per riferirsi a pazienti cui comportamento era peggiore di quello dei compagni, oppure a soggetti i quali presentavano i sintomi delle due psicosi maggiori: la schizofrenia e la nevrosi. Nessuno all’epoca considerò una forma che si sarebbe potuta collocare in una via intermedia tra la psicosi e la nevrosi. Questa concezione mutò quando i neuropsichiatri si resero conto che vi erano pazienti con forme di psicosi diverse da quelle classiche, più morbose e refrattarie.

Nel 1930 il termine "borderline" indicava pazienti difficili sia da analizzare che da curare. I primi studi cominciarono ad essere condotti nel 1938 da A. Stern, uno dei ricercatori che contribuì maggiormente alla diffusione del termine.

Nel frattempo i trattamenti utilizzati, ovvero la psicoanalisi e l’ipnosi, si rivelavano spesso inefficienti e talvolta peggioravano la condizione dei pazienti, i quali venivano dunque definiti “troppo disturbati”.

Un grande contributo fu dato tra il 1953 e il 1967 da R. P. Knight e O. Kernberg. Quest'ultimo è stato il primo a parlare di: “organizzazione della personalità borderline”.

Un'ipotesi ideata nel 1968 riconduceva il DBP ad una schizofrenia non psicotica e successivamente a una variante del disturbo post-traumatico da stress. Tutte queste definizioni furono però smentite.

Con il progressivo interessamento e le continue ricerche, dagli anni Settanta in poi, i medici cominciarono ad attuare nuovi trattamenti, con la speranza che si rivelassero efficaci. Ne sono un esempio le terapie cognitivo-comportamentali, le stesse utilizzate con i pazienti che soffrivano di depressione, ma con alcune modifiche per poterle applicare ai disturbi di personalità.

Le problematiche di questa condizione assunsero sempre più rilievo nella società e molti desideravano definirne i sintomi a livello sia clinico che empirico in modo da poter, diagnosticare con sicurezza questo disturbo.

Nel 1980 il disturbo borderline entrò a far parte del Manuale diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, 3^a edizione, come disturbo di personalità sull’AsseII. Il Manuale conteneva otto criteri diagnostici ben precisi, aggiornati dopo due decenni nell’edizione successiva, per riuscire a fare una diagnosi più rigorosa.

Diagnosi

Per diagnosticare il DPB si ricorre all’utilizzo di test psicologici validi e standardizzati.

Negli anni 2000 si pensava che il DBP non potesse essere diagnosticato a soggetti con età inferiore ai diciotto anni, ma attualmente è diagnosticabile anche nei bambini, purché i sintomi persistano per più di un anno e il soggetto sia in presenza di almeno 5 su 9 di essi; per gli adulti il limite di tempo non è necessario.

Sintomi

Il disturbo borderline di personalità è caratterizzato da una vasta varietà di sintomi, i quali si presentano più frequentemente in tarda adolescenza o età adulta, con circa 198 combinazioni possibili.

I malati sanno nascondere molto bene i propri sintomi agli sconosciuti e a tutti coloro che non fanno parte del nucleo famigliare; si parla dunque di “competenza apparente”.

Dato che la malattia non intacca le capacità intellettive, i malati conducono una vita “normale” al di fuori delle mura domestiche e sono perfettamente in grado di sostenere gli studi e realizzarsi dal punto di vista lavorativo. Nonostante ciò se il disturbo non viene diagnosticato e non viene intrapresa una terapia chi ne soffre continuerà a nuocere a sé stesso e a coloro che gli sono vicini.

I soggetti affetti presentano anomalie su più dimensioni: instabilità sia nella sfera affettiva, sia in quella emotiva e relazionale. Questi individui utilizzano meccanismi di difesa primitivi, tipici dei bambini, soprattutto quando non sanno cosa gli altri si aspettino da loro, attuando dunque una vera e propria regressione. Tendono, inoltre a dividere il mondo in “buoni” o “cattivi” senza vie di mezzo. Cercano in tutti i modi di evitare l’abbandono, di cui hanno estremamente paura, da parte di qualcuno a cui tengono particolarmente, come un coniuge. Quest’ultimo è spesso idealizzato e riempito d’amore all’inizio della relazione ma può essere del tutto svalutato alla prima delusione.

Il disturbo influenza anche la percezione che le persone affette hanno di sé stesse, con continui cambiamenti nei valori, negli obbiettivi e nelle opinioni; questa caratteristica può causare sofferenza di tipo emotivo. Non sapendo come calmarla i malati ricorrono ad atti di autolesionismo, perché il dolore fisico è, secondo loro, più sopportabile. Vi sono soggetti, i quali non sentono assolutamente dolore durante questi atti e si trovano dunque in uno stato di analgesia al dolore che comporta conseguenze sul piano sensoriale e psicologico.

Sono molto ricorrenti anche pensieri suicidari: i tentativi di suicidio sono percepiti come metodo per regolare le proprie emozioni, dalle quali i malati si sentono sopraffatti per la maggior parte del tempo, vivendo uno stato di disforia.

Dopo il tentativo di togliersi la vita, gli individui si sentono meglio, ritenendosi nuovamente capaci di gestire il loro stato emotivo. Essi conducono in molti casi uno stile di vita sregolato, con abuso di alcolici o sostanze, spese al di sopra delle proprie possibilità economiche, gioco d’azzardo e decisioni guidate dall’impulsività. Queste caratteristiche sfociano spesso in episodi di rabbia e aggressività, causati nella maggior parte dei casi da separazioni o rifiuto. La durata degli scatti d’ira non è prevedibile a causa delle loro continue alterazioni dell’umore.

Le personalità borderline fanno fatica a distinguere il reale dall’immaginario ed in loro è molto comune il fenomeno della dissociazione o esteriorizzazione, accompagnato da un continuo senso di vuoto o noia. Hanno un attaccamento di tipo evitante, il quale può essere indirizzato anche verso oggetti; vivono ogni tipo di relazione in maniera molto profonda ma allo stesso tempo distruttiva. Tutte queste caratteristiche fanno sì che spesso i familiari o i partner dei malati facciano fatica a rimanere loro accanto.

Trattamenti farmacologici

Prima di analizzare i possibili trattamenti e delle possibili cure del DBP bisogna precisare che questo disturbo non è una malattia ma una sindrome, dato che non deriva da una singola causa biologica, ma da più cause messe insieme.

I sintomi visti in precedenza, possono essere trattati con sostanze farmacologiche. Queste sono spesso più di una per controllare diversi aspetti della sindrome, dato che attualmente nessun farmaco è stato riconosciuto ufficialmente per il trattamento di questa problematica.

I farmaci non intervengono solo su un sintomo ma su vari circuiti chimici. Dunque l’atteggiamento adottato è quello di provare un farmaco alla volta per valutarne globalmente gli effetti e successivamente decidere se e quale medicina aggiungere, interrompendo all’occorrenza l’assunzione di farmaci nocivi.

La terapia farmacologica non aiuta nelle relazioni interpersonali e perciò deve essere integrata con la psicoterapia. Durante i momenti di grande stress o rabbia i terapisti consigliano l’uso dei neurolettici, ovvero farmaci che riducono e stabilizzano i livelli di dopamina, neurotrasmettitore implicato nella manifestazione di molti sintomi. I neurolettici hanno un effetto ad ampio spettro e aiutano a gestire le tre categorie dei domini sintomatologici: i sintomi cognitivi e percettivi, l’instabilità emotiva e i sintomi comportamentali impulsivi. Nonostante i buoni effetti, l’utilizzo delle cure farmacologiche è consigliato solamente per periodi brevi e in dosi basse, perché vi è il rischio che non vengano più tollerati. La decisione dipende dal giudizio clinico, dato che non vi sono degli studi sulla questione.

Altri farmaci utilizzati per calmare l’instabilità emotiva e non solo sono gli antidepressivi SSRI, che non hanno effetti collaterali gravi o rilevanti e non sono pericolosi se assunti in dosi al di sopra del consentito. Non è detto che un particolare SSRI produca gli effetti sperati. In questi casi, dopo la somministrazione del farmaco per circa un mese e mezzo, è opportuno tentare un antidepressivo diverso.

Le altre medicine che sono spesso prescritte ai pazienti con la sindrome borderline sono gli ansiolitici. Consigliati soprattutto nei periodi di manifestazione di ansia cronica e acuta, essi possono causare dipendenza, con conseguenti sintomi di astinenza in caso di interruzione della terapia. Non tutti gli ansiolitici comportano effetti positivi, ed alcuni possono peggiorare la situazione dei malati.

Sono utili anche gli stabilizzatori dell’umore, i quali riducono l’aggressività.

La durata del trattamento farmacologico non è mai stata definita completamente. Una delle possibili soluzioni consiste nel tenere costantemente sotto controllo il paziente, somministrandogli i farmaci a lui più adatti fino a che egli non impari a superare i momenti di stress ed impulsività autonomamente.

Terapia dialettico comportamentale

Oltre alle terapie farmacologiche, sono fondamentali anche altre tipologie di terapia.

Nel 1993 la dottoressa M. Linehan, basandosi su alcuni studi svolti su donne che soddisfacevano i requisiti per una diagnosi di disturbo borderline, ha sviluppato una terapia mirata. Linehan ipotizzò che molti dei comportamenti che le pazienti avevano, soprattutto quelli autolesionistici, venissero messi in pratica per controllare il dolore emotivo o per l'incapacità di gestire le emozioni. Per aiutare queste persone mise in atto un programma suddiviso in quattro moduli. Ognuno di essi serviva per spiegare ed insegnare alle donne come mettere in pratica diverse abilità, in modo da rendere la loro sofferenza e i loro sbalzi d’umore più controllabili e meno dannosi.

Un punto fondamentale di questa terapia è la capacità di pensare in modo dialettico, non solo da parte del malato ma anche da parte dei familiari. Questa modalità di pensiero fa sì che i congiunti del soggetto con DBP imparino a non giudicarlo, ma lo aiutino a trovare una soluzione; il malato, con il tempo, deve invece impegnarsi a uscire dalla sua visione estremistica delle cose, trovando una via di mezzo, che gli faccia comprendere che gli opposti possono coesistere.

Acquisendo un nuovo modo di pensare e di vedere la realtà circostante i pazienti cominciano ad avere un nuovo modo di reagire alle situazioni che si presentano loro nella vita di tutti i giorni ed è questo il fulcro della terapia dialettico comportamentale.

I modi di comportarsi e le reazioni di una personalità borderline sono nocivi e autodistruttivi; per ovviare a ciò si cerca di stabilire nuove regole da seguire, non solo per scoraggiare l’atteggiamento disfunzionale ma anche per sostituirlo del tutto con nuove modalità di reazione.

La terapia dialettico comportamentale si basa molto sull’impegno e sulla forza di volontà del paziente. I familiari a loro volta devono riuscire ad avere un alto grado di compassione, imparando nuove forme di interazione per aiutare al meglio il malato e farlo sentire accettato.

Questo trattamento vuole far uscire le persone con DBP dai loro schemi di pensiero rigidi, insegnando loro ad agire e prendere decisioni in modo flessibile, rendendole più disponibili verso un possibile compromesso, tramite un dialogo pacato e sincero, senza che esso sfoci in un conflitto.

Il percorso terapeutico si sviluppa su alcuni principi di base: si parte dalla concezione che i pazienti stiano facendo il meglio che è in loro potere ma possono sempre migliorare e le personalità borderline vogliono migliorare. I pazienti devono capire che è necessario sviluppare le proprie capacità di problem solving e che devono cercare di affrontare con successo la terapia.

I malati devono svolgere sia incontri individuali con il terapeuta che incontri di gruppo due volte a settimana per migliorare le competenze interpersonali. Si cerca di far acquisire al paziente un nuovo repertorio di risposte e reazioni funzionali le quali poi potranno essere applicate nella vita reale.

Alla fine del periodo della terapia la persona può scegliere di far parte di altri gruppi di supporto in maniera continua.

Oltre a questa terapia, che è la più utilizzata per il DBP, ne esistono altre:

• la terapia dello schema, il cui scopo è quello di far capire al paziente stesso le proprie distorsioni e sfidarle nella vita di tutti i giorni, facendo sì che egli diventi un “adulto sano”.
• il trattamento di gruppo STEPS, che consiste nel ridurre i comportamenti autolesivi e il numero di ricoveri e può svolgersi in aggiunta ad altri trattamenti psicoterapeutici in corso.

Ruolo familiare

Fin dall’infanzia la famiglia gioca un ruolo fondamentale nella vita umana. Spesso però i congiunti dei malati si dimenticano di quanto il loro supporto e la loro comprensione siano importanti per i loro cari, lasciandosi coinvolgere nei conflitti che si creano a causa dell’incapacità di comunicare in modo nuovo.

Si parla poco delle difficoltà che si creano nei nuclei familiari e di come gestire le situazioni in cui il malato grava sul resto della famiglia, non solo dal punto di vista emotivo ma anche dal punto di vista economico. I conviventi si trovano a dover fare ricerche, informandosi sulle strutture e sulle cure più adeguate, sperando sempre di trovare una soluzione veloce e definitiva per far tornare il loro caro com’era prima della sindrome.

È opportuno che i familiari imparino tutto quello che c’è da sapere sul problema. Essi hanno tutti preoccupazioni comuni come il futuro del paziente, la sua comprensione e accettazione della propria condizione e la risoluzione dei conflitti interni. Un' ulteriore difficoltà per le famiglie è il rischio di incorrere in diagnosi multiple e nell’incompetenza per quanto riguarda i medicinali e i dosaggi di essi. Purtroppo gli studi su questo disturbo sono meno approfonditi di quelli di altre problematiche come il bipolarismo, perciò non vi sono dei metodi empirici su come aiutare i malati.

Pur non essendovi soluzioni definitive e comportamenti ben precisi da seguire, la famiglia con una personalità borderline deve impegnarsi a seguire tre principi fondamentali:

• fase di riconoscimento, in cui i familiari devono riconoscere che nonostante tutte le minacce e i litigi il malato non è il cattivo della situazione ma bensì una vittima che si sente incompresa sia dagli altri che da sé stesso. Molti malati sono consapevoli degli sforzi e del peso che rappresentano per le rispettive famiglie e provano un senso di colpa per questa situazione, faticano però a rendersi conto della difficile situazione che si crea a livello comunicativo con i cari.
• fase della resistenza, in cui i congiunti devono riuscire a mantenere la lucidità e la calma in ogni situazione, cercando di porre sempre dei limiti e correggere i comportamenti disfunzionali del malato nonostante tutte le possibili resistenze da egli poste.
• capacità di ricostruire la relazione.

Per fare ciò ci sono diverse guide che le famiglie possono seguire ma anche usufruire della psicoeducazione e della terapia familiare.

Attualmente vi sono organizzazioni di famiglie con un membro con DBP, le quali cercano di trasformare questa malattia in un punto di forza, sostenendosi a vicenda.

Possibile guarigione

Il disturbo borderline di personalità è solitamente una condizione cronica, dalla quale è molto difficile guarire. Nonostante ciò grazie ai farmaci, alle terapie e al supporto della comunità il paziente può fare molti progressi già dopo i primi mesi, per poi continuare a migliorare sempre più. Dunque una guarigione completa non è garantita ma il malato può raggiungere una maggiore stabilità emotiva.

Bibliografia

• John G. Gunderson, Perry D.Hoffman,Disturbo di personalità Borderline: una guida per professionisti e familiari, Milano, Springer Milan, 2010.

• Valerie Porr, Superare il disturbo Borderline di Personalità: guida pratica per familiari e clinici, Trento, Erickson, 2024.

• Paolo Migone, Il Ruolo Terapeutico, 1990, "psychomedia.it".

• The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of patients with Borderline Personality Disorder, 2023.

• Antonio Montes, Il Disturbo Borderline di Personalità (DBP): sintomi e cura, 2021, Unobravo.com.